申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

添付書類の発行に時間を要する場合は、書類提出先にご相談ください。
（例）雇用保険受給延長通知書、雇用保険被保険者離職票1・2等

書式	記入例
被扶養者認定提出書類一覧表
被扶養者（異動）届（増・認定調書）	記入例被扶養者認定調書記入例（配偶者）記入例（16歳以上の子）記入例（母）
被扶養者（異動）届（減）	記入例
被扶養者認定に係る誓約書	記入例
雇用条件証明書	記入例
被保険者・被扶養者　氏名変更（訂正）届	記入例
被保険者証・高齢受給者証　滅失・毀損・再交付申請書	記入例
被保険者取得・喪失日/被扶養者認定・削除日/任意継続保険料納付証明願	記入例
健康保険限度額認定証交付申請書	記入例
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
任意継続被保険者資格取得申出書	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
住所変更届	記入例
国民年金第３号被保険者関係届	記入例
資格確認書（再）交付申請書	記入例

書式	記入例
傷病手当金支給申請書	記入例
情報開示の同意書・前所属健康保険等加入状況回答書	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
埋葬料（費）支給申請書	記入例
出産育児一時金支給申請書【直接支払制度利用なしまたは海外で出産した場合】	記入例
出産育児一時金等支給申請書【受取代理用】	記入例
療養費支給申請書【立替払用】	記入例
療養費支給申請書【治療用装具・治療用眼鏡等】	記入例
治療用装具の療養費支給申請に添付する書類について（装具作製確認書）
療養費支給申請書【はり・きゅう用】	記入例
療養費支給申請書【あんま・マッサージ用】	記入例
療養費支給申請書【海外療養費】	記入例
診療内容明細書（様式A）
診療内容明細書（様式B）
診療内容明細書（歯科）
海外療養費に関わる同意書（海外）
移送費支給申請書	記入例
第三者行為による傷病届（交通事故）	記入例
第三者行為による傷病届（交通事故以外　ケンカ・咬創など）	記入例
事故発生状況報告書（交通事故）	記入例
事故発生状況報告書（交通事故以外）
念書兼同意書（被保険者）	記入例
念書（相手側）	記入例
人身事故証明書入手不能理由書	記入例